給料の「引かれるお金」がぜんぶわかる

最終更新: (協会けんぽの公表内容に基づく)

傷病手当金支給申請書の書き方——4ページ構成と「誰が書く・誰が出す」

結論として、協会けんぽの傷病手当金支給申請書は全4ページで、本人(被保険者)・勤務先(事業主)・医師(療養担当者)がそれぞれの欄を記入して1セットにします。入手先は協会けんぽ公式のダウンロードページ。ここでは、様式の構成、誰が書いて誰が出すか、記入で多いつまずきまで、申請方法をやさしく整理します。金額の計算は本文の計算ツールから確認できます。

まず申請書を入手する(協会けんぽ公式)

協会けんぽに加入している場合は、協会けんぽ公式サイトの「健康保険傷病手当金支給申請書」ダウンロードページから入手します。手書き用のPDF、記入例(記入の手引き)、パソコン入力用の様式が用意されています。令和5年1月に様式が変更されているため、必ず最新の様式を使ってください(古い様式だと処理に時間がかかることがあります)。健康保険組合に加入している場合は、その組合のサイトや窓口で入手します。

4ページの構成——誰がどこを書く?

ページ記入する人主な内容
1・2ページ目被保険者(本人)氏名・記号番号・振込口座、申請する期間、負傷・発病の状況、傷病手当金以外の収入の有無など
3ページ目事業主(勤務先)申請期間の出勤状況、支払った給与の有無・金額の証明
4ページ目療養担当者(医師)労務不能と認めた期間、傷病名、診療実績などの意見(意見書)

本人・勤務先・医師の3者が書いて1セットです。退職後の期間分は事業主の証明が不要になり、本人記入と医師の意見書で申請します(退職後の扱いは退職後の傷病手当金を参照)。実際の様式・記入例は上記の協会けんぽ公式ページでご確認ください(本記事では様式そのものは転載していません)。

申請の流れ(在職中の場合)

提出後の審査・振込の目安はいつもらえる(支給日)で解説しています。書く順番(本人・医師・事業主)は前後しても構いませんが、期間の食い違いに注意します。

よくあるつまずき(返戻を防ぐ)

不備があると申請書が返戻(お返し)され、再提出後にあらためて審査期間がかかります。迷ったら提出前に加入先の窓口へ確認すると安心です。

よくある質問

Q. いくらもらえるか先に知りたいです。
A. 1日あたりは「支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額 ÷ 30 × 2/3」で計算されます。おおよその金額は傷病手当金の計算ツールで試算できます(概算・目安)。
Q. 1回でまとめて全期間を申請できますか?
A. 医師の意見書は「働けなかった期間が過ぎてから」書いてもらうため、一般には賃金計算期間(給与の締め)ごとに1か月分ずつ申請していく形が多いです。
Q. 申請の期限はありますか?
A. 傷病手当金には消滅時効があり、労務不能だった日ごとにその翌日から2年です。過ぎた分は請求できなくなるため、早めの手続きが安心です。

金額の目安は傷病手当金の計算ツールで確認できます(概算・目安)。制度の基本は傷病手当金とは、支給日の目安はいつもらえる(支給日)、退職後の扱いは退職後の傷病手当金で解説しています。

本記事は一般的な申請手続きの解説です(2026年7月時点。協会けんぽの公表内容に基づく)。様式や記入方法は改定されることがあり、申請書そのものの様式は転載していません。最新の様式・記入例・具体的な記入方法は、協会けんぽ公式サイトまたは加入する健康保険組合の案内でご確認ください。個別の判断は加入先の窓口へお問い合わせください。
手取りナビのトップ(計算ツール)へ

参考にした一次情報